Sağlık Mevzuatı Terimleri ve HastaneOS Çalışma Metodolojisi
SGK, SUT, Fatura, Epikriz terimlerinin yasal tanımları, sistemimizin çalışma adımları ve gerçek vaka analizleri.
HastaneOS Nasıl Çalışır? (Adım Adım Denetim Döngüsü)
Adım 1: Belge Yükleme ve Bellek İçi Akış (Stateless In-Memory Stream)
Kullanıcı hastaneden aldığı faturayı veya Hizmet Detay Belgesini sisteme yükler. Yüklenen dosyalar kesinlikle sunucu diskine yazılmaz. Doğrudan serverless bellek tamponu (in-memory buffer) üzerinde geçici olarak tutulur. Bu, hasta gizliliğini koruma ilkemizin temelidir.
Adım 2: OCR Metin Ayrıştırma ve Zod Doğrulama (Abbreviation Translation & Validation)
Python tabanlı metin analiz motorumuz, belgedeki kısaltılmış tıbbi metinleri ve sayısal verileri tarar. Elde edilen veriler, Zod şemaları ile sıkı bir biçimde tip kontrolünden geçirilir. Hastanelerin denetimden kaçmak için faturalara yazdığı gayriresmi kısaltmalar (örn. 'Crr. Müd.' yerine 'Cerrahi Müdahale') temizlenir ve standartlaştırılır.
Adım 3: Bitemporal SUT Katsayı Eşlemesi (Bitemporal Matching Engine)
Ayrıştırılan veriler, Rust ile yazılmış in-memory durum motorumuza gönderilir. Motorumuz, işlemin gerçekleştiği tedavi tarihindeki resmi devlet katsayılarını ve puan listelerini bitemporal veri tabanından sorgular. Geçmişe dönük mevzuat değişiklikleri saniyeler içinde çözümlenir.
Adım 4: Fark Limit Aşımı ve İhlal Tespiti (Ceiling Limits Calculation)
İlgili işlem kodunun resmi SUT bedeli belirlendikten sonra yasal %200 ilave ücret tavanı hesaplanır. Faturada yansıtılan tutar ile yasal tavan arasındaki fark (fatura aşımı / overcharge) hesaplanarak ihlal bayrağı (Flag 1 veya Flag 2) tetiklenir.
Adım 5: Dilekçe Üretimi ve Vezne İtiraz Kartı Aktivasyonu (Live Cashier Recourse)
Sistem, tespit edilen ihlal verilerini kullanarak Tüketici Hakem Heyeti dilekçesini otomatik olarak doldurur. Aynı zamanda kullanıcının veznede görevliye gösterebileceği 3 dilde (TR, EN, RU) hazırlanmış itiraz kartını ekrana yansıtır.
Sağlık Mevzuatı ve Fatura Terimleri Sözlüğü
SUT (Sağlık Uygulama Tebliği)
Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından yayınlanan ve Türkiye'deki tüm tıbbi işlemlerin devlet tarafından karşılanacak taban fiyat listesini, kurallarını ve uygulama esaslarını belirleyen yasal tebliğdir. SUT fiyat listesi, özel hastanelerin hastalardan fark alabileceği maksimum tavanı belirleyen ana referanstır. Her bir tıbbi işlem, muayene, ameliyat veya görüntüleme SUT kapsamında puanlanır ve bu puanlar resmi katsayılarla çarpılarak Türk Lirası karşılığı hesaplanır.
SGK (Sosyal Güvenlik Kurumu)
Vatandaşların sağlık, emeklilik ve sigorta hizmetlerini koordine eden devlet kurumudur. SGK, anlaşmalı özel hastanelerle sözleşme imzalayarak hastanın tedavisinin belirli bir kısmını hastane işletmesine doğrudan öder. Hastaneler bu sözleşmeye uyarak SUT kuralları dışına çıkamaz. SGK sözleşmesi iptal edilme riski taşıdığı için özel hastaneler bu kurallara uymakla yükümlüdür.
Fatura ve Hizmet Detay Belgesi (Itemized Billing)
Hastanenin kestiği mali fatura genellikle tek satırlık bir 'Sağlık Hizmeti Bedeli' tutarı içerir ve detayları gizler. İtiraz ve denetim yapabilmek için mutlaka 'Hizmet Detay Belgesi' (SUT formu) talep edilmelidir. Bu belgede yapılan her bir iğnenin, tahlilin ve ameliyatın resmi SUT kodları (örn. P619410) ve birim fiyatları açıkça listelenir. Tüketicinin Korunması Hakkında Kanun uyarınca hastaneler bu dökümü vermek zorundadır.
Epikriz (Çıkış/Destek Raporu)
Hastanın hastaneye yatışından taburcu oluşuna kadar uygulanan tüm tıbbi işlemleri, tanıları, kullanılan ilaç ve implantları detaylandıran klinik rapordur. Epikriz belgesi hekim tarafından imzalanır. Faturalardaki SUT kodlarının doğruluğunu denetlemek için fatura kalemleri ile epikriz raporu karşılaştırılır. Hastanelerin yapmadığı işlemi fatura etmesi (double-billing) bu eşleşmeyle kanıtlanır.
Hastane Sınıflandırmaları ve Yasal Fark Sınırları
Türkiye'de üç tip hastane vardır: 1) Devlet Hastaneleri (İlave ücret alamaz, %0). 2) Üniversite ve Vakıf Hastaneleri (Özel kurallara tabidir). 3) Özel Hastaneler (SGK anlaşmalı ise SUT tarifesinin en fazla %200'ü kadar fark alabilir, anlaşmasız ise serbest fiyat uygular). SGK anlaşmalı özel hastaneler acil, yoğun bakım, kanser servisleri ve organ nakillerinde %0 fark kuralına uymak zorundadır.
Cities (Şehir Katsayıları ve Bölgesel Sınıflandırma)
Hastanelerin bulundukları şehirlere, büyüklüklerine ve sahip oldukları teknolojik altyapıya göre SGK tarafından belirlenen hastane puan barajları ve bölgesel katsayılar vardır. Bu katsayılar devletin hastaneye yapacağı ödemeyi etkilese de hastanın ödeyeceği ilave ücret tavanını asla resmi %200 sınırının üzerine çıkaramaz. Şehir farkları hastanın yasal haklarını kısıtlamaz.
Farklı İhlal Vakaları ve Senaryolar
Vaka A: Doğum ve Gebelik Paketleri
Hastaneler gebelik paketlerini 40.000 TL gibi sabit fiyatlarla satarlar. Ancak e-Devlet sorgulandığında SGK'ya '0 TL' bildirim yapıldığı veya düşük gösterildiği tespit edilir. Hastane, yasal tavanı aşan oda ücretlerini ve tahlilleri 'paket hizmet' adı altında saklayarak tüketici haklarını ihlal eder.
Vaka B: Acil Servis ve Kırmızı Alan Girişleri
Acil servise hayati tehlike (trafik kazası, kalp krizi vb.) nedeniyle kırmızı veya sarı alan triaj koduyla giriş yapan hastadan müdahale sonrası veznede binlerce liralık fatura talep edilir. SUT Madde 1.9.3 kapsamında acil hastalardan stabilizasyon sağlanana kadar 1 TL dahi fark alınması yasaktır.
Vaka C: Cerrahi Ameliyat Malzemeleri (EK-3)
Ortopedi veya kardiyoloji ameliyatlarında kullanılan stent, platin, vida gibi implant malzemeleri için hastaneler tedarikçi faturasını öne sürerek fahiş farklar talep eder. SUT EK-3 kuralları uyarınca tıbbi malzemelerde yasal katsayı sınırlarının üzerinde fark ücreti talep edilmesi usulsüzdür.